Olá querido leitor!

A coluna de hoje será um tanto diferente.

Hoje não falaremos de direito do trabalho, mas sim, de outro ramo muito interessante do direito, que é o direito do consumidor.

Iremos tratar em específico, dos casos em que o usuário do plano de saúde tem de passar por algum tratamento médico em caráter de urgência e emergência, em que não seja possível o uso dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados à operadora.

Para ilustrar, contarei a história do primeiro caso que atuei como advogado. Foi numa ação contra um plano de saúde, em que a autora da ação era minha avó, que, infelizmente, veio a necessitar de passar por uma cirurgia com urgência, em virtude de uma queda sofrida dias antes.

Minha avó, que sempre foi uma pessoa muito ativa, realizava suas atividades cotidianas. Digo para você, querido leitor, aquela mulher com quase 80 anos cozinha, lava, passa e administra uma loja, com um vigor impressionante.

Porém, por azar, ela veio a cair e lesionar o ombro.

Na qualidade de usuária de um plano de saúde, foi até a emergência (o popular 24 horas), onde foi feito alguns exames e o médico que lhe atendera lhe receitara uma injeção para dor e a mandou de volta para casa. No entanto, o problema não se resolveu, tendo em vista que a lesão era muito mais séria.

O pior, é que minha avó retornou mais duas vezes, e naquelas oportunidades, foram tomadas as mesmas providências. Ou seja, por quase 20 dias, minha avó estava com o ombro lesionado seriamente e os profissionais daquele plano de saúde foram incapazes de encaminhá-la para um especialista para diagnóstico e tratamento adequado.

Isso, sem falar, que na terceira vez que foi até a emergência, foi muito mal tratada pelo médico que lhe atendera. Tendo este mencionado, que se tratava de “frescura”.

Não suportando mais a dor, procurou médico particular, que na hora diagnosticou e solicitou a internação para o dia seguinte, para realização do procedimento cirúrgico.

Passada a recuperação, minha avó solicitou o reembolso das despesas médicas. Entretanto, como era esperado, o plano de saúde se negou a pagar o valor requerido, sob o argumento de que a seguradora disponibiliza ao usuário serviços médicos credenciados ou conveniados e que este deixou de utilizá-los por mera liberalidade (por sua conta e risco).

 Nesse caso, com a negativa do plano, não restou alternativa, senão ingressar com uma ação na justiça requerendo o reembolso, sob o fundamento de que houve falha na prestação de serviços por parte da seguradora, que caso de urgência e emergência, em que não seja possível o uso dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pela beneficiária, mediante reembolso.

Ademais, há podemos argumentar que houve frustração das expectativas do serviço contratado e que o contrato de seguro saúde desempenha relevante função social, haja vista o direito a saúde estar previsto na constituição.

No final, o pedido de reembolso foi julgado procedente, tendo o plano de saúde de pagar o valor das despesas médicas com juros e correção monetária.

Para quem se interessar, o número do processo é 1001249-91.2019.8.26.0037 e está disponível para consulta no site do Tribunal de Justiça de São Paulo, https://esaj.tjsp.jus.br/esaj/portal.do?servico=740000.

Tenho certeza, estimado leitor, que você conhece alguém que já teve problemas com o plano de saúde, seja por se negar a realizar determinado tratamento, ou, como neste caso, em que por incompetência da seguradora e urgência da realização do tratamento, foi necessário ingressar com uma ação na justiça para que fosse cumprido o direito daquele consumidor lesado.

Infelizmente no Brasil, os planos de saúde são grandes empresas que na ânsia de ter lucro, acaba prestando um serviço de má qualidade ao seu usuário.

Dessa forma, é importantíssimo que o consumidor dos serviços das operadoras de planos de saúde, esteja informado de seus direitos para que não venha a ser lesado. Ou, caso isso aconteça, consulte um advogado de sua confiança para tomar as devidas providências para corrigir tais erros.

Por hoje é só! Gratidão por poder compartilhar um pouquinho de conhecimento nesse espaço e espero que tenha agregado mais conhecimento para você, querido leitor.

Até a próxima!

*Por: Dr. Lucas Iani Salmazo, advogado inscrito na OAB/SP sob o n. 410.337, pós graduando em Direito do Trabalho e Processo do Trabalho pela Escola Superior de Direito de Ribeirão Preto (ESD), integrante da comissão OAB vai à escola, e-mail Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo..

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