Estima-se que o tipo B afete mais de 1 milhão de brasileiros; capital brasileira enfrenta surto da doença em 2024

SÃO PAULO/SP - Estamos no Julho Amarelo, o mês de conscientização e de reforçar as ações de vigilância, prevenção e controle das hepatites virais. A hepatite é uma doença que atinge o fígado e compromete suas funções. Os tipos mais comuns são causados pelos vírus A, B e C e, na maioria das vezes, as infecções são silenciosas ou assintomáticas. Estima-se que 520 mil pessoas tenham hepatite C no Brasil, mas não têm acesso ao diagnóstico e tratamento. Já para a hepatite B, a estimativa feita pelo Ministério da Saúde é de quase 1 milhão de casos, com apenas 300 mil diagnosticados.

Apesar de ser uma infecção que pode ser prevenida, como por exemplo, pela vacina, surtos pontuais da doença, que ocorrem quando há um número acima do comum de casos infecciosos, ainda acontecem. No ano passado, São Paulo (SP), Porto Alegre (RS) e Florianópolis (SC) entraram em alerta após registrarem um crescimento no número de casos. Em 2024, desde o início do ano, outra capital brasileira está passando por um surto de contaminação de hepatite A. Curitiba (PR) já registrou, até o momento, 228 casos e 5 mortes confirmadas.

"As hepatites virais são doenças infecciosas de etiologia viral que acometem o fígado, inflamando-o inicialmente e prejudicando toda a sua função biológica, que é a de eliminar toxinas e metabolizar nutrientes e hormônios. Essas alterações podem ser leves, moderadas ou graves, como a cirrose hepática e o câncer de fígado. Quando se apresentam sintomas, estes são, comumente, cansaço, febre, mal-estar geral, tonturas, enjoos, vômitos, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras", destaca a infectologista do Hospital Vita, Dra. Marta Fragoso.

Transmissão e prevenção 

A transmissão das hepatites pode ocorrer de diversas formas, como por meio da ingestão de alimentos ou água contaminada, pelo contato com secreções contendo o vírus ou em práticas sexuais sem proteção. Nas hepatites B e C, além dessas formas, elas também podem ser transmitidas da mãe para o filho durante a gestação, em uma transmissão vertical. “Sua forma de transmissão se dá por meio do contato com sangue ou secreções contaminadas, principalmente entre profissionais de saúde, usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas e seringas, e em procedimentos invasivos de saúde com dispositivos ou equipamentos sem esterilização adequada”, explica a infectologista.

Apesar de grande parte dos casos de hepatites não apresentarem sintomas, elas podem trazer complicações. A hepatite A, por exemplo, pode ser fulminante, enquanto as hepatites B e C podem causar cirrose, câncer (principalmente de fígado) e até mesmo a morte. O tipo C costuma se tornar crônico. A principal forma de prevenção é por meio da vacinação, que protege contra os tipos A, B e até o D, que, apesar de não ser comum, só contamina pessoas que já contraíram o tipo B.

A vacina pentavalente, que protege contra a hepatite B, além de proteger contra difteria, tétano, coqueluche e influenza tipo B, é aplicada logo após o nascimento. Para a hepatite A, a vacina deve ser aplicada entre 12 e 23 meses de vida. O saneamento básico adequado, a higiene das mãos e dos alimentos, além de práticas sexuais seguras, também são formas eficazes de prevenção.

Diagnóstico

O diagnóstico das hepatites é feito por meio de exames de sangue, nos quais se pesquisa a presença de anticorpos. É possível detectá-los por até seis meses após a contaminação. Como grande parte dos casos são silenciosos e assintomáticos, o diagnóstico precoce possibilita um tratamento certeiro, diminuindo as chances de complicações ou até mesmo da hepatite C ser descoberta em sua fase crônica.

A taxa de cura das hepatites pode chegar a 95%, principalmente se descoberta no início. A Mobius, empresa que desenvolve e comercializa produtos destinados ao segmento de medicina diagnóstica focada em biologia molecular, oferece testes moleculares para a detecção de hepatite B e C. A tecnologia possibilita um diagnóstico rápido, em poucas horas, além de auxiliar na conduta médica.

A hepatite é tratada com medicamentos antirretrovirais, mas isso pode ser inviável quando o vírus apresenta resistências causadas por mutações específicas. O teste HBV realiza a genotipagem para detecção da resistência a medicamentos, possibilitando um tratamento mais assertivo e personalizado na escolha do melhor medicamento. Na hepatite C, o teste HCV avalia as mutações em NS5B, 5UTR, NS5A, NS5A GT2 e NS3, e também identifica a melhor opção de tratamento, impactando diretamente no prognóstico da infecção. 

"Os exames moleculares da Mobius desempenham um papel importante na detecção precoce e precisa das hepatites B e C. As soluções são capazes de identificar o material genético e auxiliar na escolha dos melhores medicamentos disponíveis para o tratamento. A precisão dos exames proporciona resultados confiáveis, permitindo que os profissionais de saúde iniciem o tratamento rapidamente, antes que complicações sérias possam se desenvolver. Isso não só melhora as chances de recuperação do paciente, mas também reduz o risco de transmissão para outras pessoas", destaca Rafaela Carvalho, Business Partner Comercial da Mobius.

O tratamento das hepatites varia de acordo com a condição de cada paciente. De acordo com a Dra. Marta Fragoso, a hepatite A não possui tratamento específico, apenas o alívio dos sintomas, mas em caso de insuficiência hepática grave, o acompanhamento deve ser hospitalar. No caso da hepatite B, ela pode ser aguda ou crônica; na fase aguda, os sinais e sintomas são de curta duração e podem ser tratados com medicações. Já na fase crônica, que é quando a doença dura mais de seis meses, costuma-se utilizar medicamentos antivirais para reduzir os riscos de progressão para casos mais graves. A hepatite C também é tratada com antivirais de ação direta, buscando evitar remédios que sobrecarregam as funções do fígado.

SÃO CARLOS/SP - A Secretaria Municipal de Saúde, por meio do Centro de Atendimento de Infecções Crônicas (CAIC), iniciou nesta quarta-feira (26/07), pela Fundação Educacional São Carlos (FESC) da Vila Nery, a programação da campanha “Julho Amarelo” com ações relacionadas à luta contra as hepatites virais.  A iniciativa é prevista pela Lei Federal nº 13.802/2019.
As equipes do CAIC realizaram a testagem rápida contra hepatite B e C – método que identifica em 15 minutos a existência destas doenças –, vacinação contra hepatite B, orientações de como é a transmissão, entrega de panfletos e de preservativos masculinos.
O público alvo da campanha são pessoas que não foram vacinadas nos primeiros anos de vida. O imunizante não tem restrição de idade e é aplicado em três doses. Hoje a vacinação faz parte do calendário de imunização vacinal obrigatória e o tratamento da Hepatite B e C são gratuitos no SUS (Sistema Único de Saúde).
De acordo com o Ministério da Saúde, o impacto dessas infecções acarreta em aproximadamente 1,4 milhões de mortes anualmente no mundo, seja por infecção aguda, câncer hepático, ou cirrose associada às hepatites.
No Brasil, nos últimos 10 anos, foram diagnosticados mais de 42 mil casos de hepatite, nos quais, na maioria das vezes, os infectados são assintomáticos.
A enfermeira do CAIC, Eliza Costa, explica a relevância da ação. “A hepatite é uma inflamação do fígado causada por vírus ou uso de alguns medicamentos, álcool, outras drogas ou doenças autoimunes, metabólicas e genéticas, normalmente é assintomática e só vai apresentar sintomas na fase mais evoluída, como olhos amarelos, pele amarela, diarreia e dores abdominais, podendo causar a falência do órgão. É importante a testagem principalmente em pessoas com mais idade, porque elas não tiveram a vacinação no calendário, porque foi introduzida depois. Por isso, a finalidade do “Julho Amarelo” é reforçar as campanhas de vigilância e controle das hepatites virais”, disse Eliza.
A diretora do Departamento de Vigilância em Saúde, Denise Mello Martins, destaca a importância da vacinação como medida de prevenção. “O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Imunização (PNI), oferta vacinas contra as hepatites A e B no Calendário Nacional de Imunização e, em São Carlos, elas estão disponíveis nas salas de vacina das Unidades Básicas de Saúde (UBS’s) e Unidades de Saúde da Família (USF’s) do município”, lembra a diretora.
No próximo sábado (29/07), das 9h às 13h, a testagem e vacinação da campanha “Julho Amarelo” serão oferecidas na Praça “Maria Aparecida Resitano” (Praça do Mercado Municipal).

EUA - A maioria das pessoas que sofre de hepatite C nos Estados Unidos não recebe atendimento, embora existam, há quase uma década, tratamentos seguros e eficazes contra essa perigosa doença, advertiram autoridades sanitárias americanas na terça-feira (09).

Por isso, pediram aos planos de saúde e a outros atores do setor a eliminação de barreiras, por exemplo, administrativas, que dificultam o acesso a medicações que salvam vidas.

No total, menos de uma em cada três pessoas com plano de saúde recebe tratamento para hepatite C nos Estados Unidos, no prazo de um ano desde o diagnóstico, segundo um relatório dos Centros para Prevenção e Controle de Doenças (CDC, na sigla em inglês), a principal agência de saúde pública dos EUA.

O tratamento antiviral consiste em tomar comprimidos por via oral durante algumas semanas.

"Quase da noite para o dia, a hepatite C passou de uma infecção crônica mortal para toda a vida para algo que é facilmente curável com medicamentos", disse Jonathan Mermin, dos CDC.

Contudo, o preço inicial dos tratamentos fez com que muitos planos de saúde criassem "barreiras" para o atendimento, explicou, e, em algumas ocasiões, isso se manteve apesar de os custos terem diminuído bastante nos últimos anos.

Mermin disse que essas restrições podem incluir requisitos para começar o tratamento, como ter algum dano hepático ou não ter consumido drogas e álcool durante meses. Também podem ocorrer exigências burocráticas, como a de que o tratamento deve ser prescrito por um médico especialista ou que o profissional tenha autorização prévia do plano de saúde.

Mas "nenhuma barreira, entre eles a burocracia e o lucro, deve impedir o acesso a tratamentos que salvam vidas", insistiu Mermin.

A hepatite C, contra a qual não existe vacina, é transmitida principalmente pelo sangue, e as maiores taxas de contágio são registradas em pessoas menores de 40 anos.

O modo mais comum de infecção é através do consumo de drogas injetáveis. Nesse sentido, os profissionais de saúde solicitam a implementação de programas gratuitos que permitam trocar seringas usadas por outras novas.

Se não for tratada, a hepatite C pode se tornar crônica, com complicações graves, às vezes por décadas, como cirrose e câncer de fígado.

Em 2019, a hepatite C contribuiu para a morte de aproximadamente 14.000 pessoas nos Estados Unidos (290.000 pessoas em todo o mundo). E o número de novos contágios está aumentando no país: agora está em torno de 60.000 por ano, quatro vezes mais que há dez anos.

As autoridades sanitárias estimam que quase 40% das pessoas infectadas nos Estados Unidos não sabem que têm a doença.

Os CDC recomendam que todos façam o teste ao menos uma vez na vida e que as pessoas do grupo de risco o façam regularmente.

AFP

Órgão regulador comprova a eficácia e segurança do uso de Harvoni® e Epclusa®, medicamentos da farmacêutica Gilead Sciences, para tratamento de pacientes em hemodiálise

A prevalência da hepatite C é cinco vezes maior em pacientes que realizam terapia renal substitutiva¹

São Paulo/SP – Os dois medicamentos já disponibilizados pelo SUS para tratamento da hepatite C no Brasil, Harvoni® (ledipasvir 90 mg/ sofosbuvir 400 mg) e Epclusa® (sofosbuvir 400mg/velpatasvir 100mg), acabaram de ter um ampliação de uso aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento de pacientes com comprometimento renal grave, incluindo a Doença Renal em Estágio Final (DREF).

Harvoni® e Epclusa® não tinham recomendação de uso em pessoas com insuficiência renal em estágios 4 e 5 – níveis mais graves da doença que levam o paciente à necessidade de hemodiálise – porque os estudos nesse grupo de pacientes ainda estavam em curso.

“A partir de agora, as pessoas com as formas mais graves de insuficiência renal poderão ter acesso às terapias mencionadas, as quais proporcionam chances de cura de mais de 95% e um perfil de segurança adequado para o uso seguro das drogas nessa população de pacientes”, destaca Dr. Eric Bassetti, gastroenterologista e diretor médico associado da Gilead Sciences no Brasil.

O médico explica ainda que pacientes com doença renal têm mais risco de contrair o vírus C, comparados à população em geral, já que a transmissão ocorre principalmente pelo contato com sangue contaminado. E com o tratamento é possível eliminar a hepatite C no ambiente da hemodiálise, já que não existe vacina.

A Hepatite C

A hepatite C é uma infecção causada pelo vírus da hepatite C (HCV), que possui pelo menos seis tipos (genótipos) distintos e que acomete preferencialmente o fígado, provocando uma inflamação que leva à formação de cicatrizes (fibrose hepática) e que, com o decorrer do tempo e sem um tratamento, pode levar à cirrose e ao câncer de fígado. Além do fígado, outros órgãos também podem ser acometidos, incluindo os rins.

A hepatite crônica C afeta aproximadamente 70 milhões de pessoas no mundo². No Brasil, há uma estimativa de 700 mil portadores da doença². Cerca de 155 mil foram diagnosticados entre 1999 e 2016 e há indícios de que ainda faltem 502 mil pessoas para serem diagnosticadas. Nesse período foram realizados 110 mil tratamentos, sendo 57 mil somente entre 2015 e 2017. Entre 2000 e 2016, foram identificados mais de 50 mil óbitos relacionados à hepatite C. O fato é que grande parte das pessoas desconhece seu diagnóstico e poucas sabem como ocorreu a transmissão ou que exista tratamento para a doença.

O vírus da hepatite C é transmitido pelo contato com sangue infectado, sendo que os principais meios de transmissão são reutilização e esterilização inadequada de equipamentos médicos, odontológicos e outros, compartilhamento de seringas e agulhas (como no uso de drogas ilícitas), práticas sexuais de risco e transmissão vertical (da mãe para o filho). Pessoas que receberam transfusão de sangue antes de 1993 também podem ter contraído a infecção.

A Hepatite C é a maior causa de cirrose, câncer de fígado e transplante hepático no mundo. Além das complicações relacionadas ao fígado, ela pode desencadear uma verdadeira doença sistêmica. Estudos comprovam que o vírus da Hepatite C aumenta os riscos do aparecimento de outras doenças como a Diabetes do tipo 2, Glomerulonefrite e do Linfoma, por exemplo.

Referências: 1 – Dados publicados no site do Ministério da Saúde. Acesse. | 2 – Fonte: Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde de 2019.

Sobre a Gilead Sciences

A Gilead Sciences é uma biofarmacêutica dedicada à pesquisa, desenvolvimento e comercialização de terapias inovadoras para prevenção, tratamento e cura de doenças potencialmente fatais, como HIV/Aids, hepatites virais, entre outras. A Gilead foi responsável por grandes conquistas para a saúde e a qualidade de vida ao oferecer o primeiro regime antirretroviral em comprimido único para o tratamento do HIV/AIDS, além de ter revolucionado o tratamento da hepatite C com o primeiro medicamento que apresentou a possibilidade de cura da doença. Presente no Brasil desde 2013 com sede em São Paulo, a Gilead possui operações em mais de 35 países, com matriz em Foster City, Califórnia, nos Estados Unidos.

No dia 28, é celebrado o Dia Mundial de Luta Contra Hepatites Virais. Segundo a gastroenterologista Dra. Amanda Morêto Longo, doença ataca diretamente o fígado e se não tratada, pode evoluir para cirrose.

ARARAQUARA/SP - As hepatites virais B e C afetam 325 milhões de pessoas no mundo, causando 1,4 milhão de mortes por ano, de acordo com os dados do Ministério da Saúde. Para promover a conscientização do diagnóstico e tratamento precoce da doença, no dia 28 de julho é celebrado o Dia Mundial de Luta Contra Hepatites Virais.

Segundo a gastroenterologista Dra. Amanda Morêto Longo, as hepatites virais formam um grupo de doenças contagiosas, infecciosas, que atacam diretamente o fígado, podendo causar graves lesões.

“Elas são divididas entre os tipos A, B, C, D e E, sendo que apenas a primeira não causa a hepatite crônica, ou seja, a maioria delas pode se tornar uma doença persistente e duradoura. No nosso meio, as mais comuns, capazes de ter um quadro mais crônico, são a B e C”, diz.

De acordo com a Dra. Amanda, a principal preocupação com o quadro de hepatite é que, algumas delas, podem ser silenciosas, resultando em um diagnóstico tardio, já com quadro de cirrose, que nada mais é que o estágio final de fibrose hepática.

“A cirrose é uma doença irreversível que leva à falência do fígado. O único tratamento curativo é o transplante do órgão e, se não houver o transplante, o paciente tem um risco alto de falecer por conta das complicações da doença, que normalmente são muito graves”, explica.

Contudo, a evolução da hepatite pode ser evitada com diagnóstico e tratamento precoces, acompanhados por um médico especialista.

Exames e diagnóstico

O diagnóstico das hepatites, tanto para o quadro agudo quanto para o crônico, é feito através da sorologia (amostra sanguínea).

A falta do conhecimento sobre os meios de transmissão bem como as possíveis complicações da doença representam um grande desafio no combate às hepatites virais. Por isso, a recomendação é que todas as pessoas com mais de 45 anos de idade  ou aquelas expostas às situações de risco (relações sexuais desprotegidas, compartilhamento de seringas, pessoas que convivem com portadores de hepatites, entre outros) façam o teste, de forma gratuita, em qualquer posto de saúde.

Mês de conscientização

O Dia Mundial das Hepatites Virais foi criado em 2010 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, a Lei nº 13.802/2019, instituiu o Julho Amarelo, a ser realizado a cada ano em todo o território nacional, no mês de julho, quando são efetivadas ações relacionadas à luta contra as hepatites virais.

Para a gastroenterologista, a importância de instituir um mês para conscientização da doença se dá, principalmente, por ela trazer grandes consequências à saúde do paciente que podem ser evitadas, se for instituído tratamento precoce.

“As hepatites são doenças tratáveis, então, esse mês representa um marco para tentarmos mostrar ao paciente que é possível ser portador de hepatite viral sem que desenvolvam a cirrose, que é uma lesão irreversível. Além disso, elas podem ter cura”, explicou.

Quem é Dra. Amanda Morêto Longo?

Formada em 2012 pela Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Amanda Morêto Longo fez residência de clínica médica pelo Hospital da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e, na sequência, de Gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Possui fellowship na Unidade de Gastroenterologia do Hospital Clinic de Barcelona, na Espanha. É especialista titulada pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e também é doutoranda em Hepatologia pela Faculdade de Medicina da USP.

Atualmente, faz parte do corpo clínico da GastroVita Araraquara, é médica assistente do Hospital Estadual de Américo Brasiliense e professora da disciplina e do internato de Gastroenterologia, do curso de medicina, da Universidade de Araraquara (Uniara).

Especialistas em Hepatites Virais falam sobre a importância do tratamento e do controle da doença no Brasil

São Paulo/SP – Diante da pandemia do novo coronavírus, a recomendação dos profissionais de saúde é de evitar aglomerações e manter práticas de higiene como forma de proteger a população de contrair a Covid-19¹ . No entanto, é fundamental manter-se protegido contra outras doenças, como é o caso das hepatites B e C, que ganham ainda mais visibilidade no mês de julho, em referência ao Dia Mundial de Combate às Hepatites Virais, comemorada no dia 28 deste mês, também conhecido como #JulhoAmarelo.

A Hepatite B é causada pela infecção do HBV, que pode causar grave dano hepático, cirrose e câncer no fígado e ainda levar à morte quando não controlada adequadamente. Existe uma vacina indicada para adultos ou crianças, em 3 doses, e está disponível no Sistema Único de Saúde. Embora ainda não exista cura para a hepatite B crônica, há tratamento que interrompe a progressão da doença e reduz o risco de complicações, além de diminuir a possibilidade de transmissão².

Já o vírus da Hepatite C (HCV) é o mais perigoso e continua registrando o maior número de casos no Brasil: 11,9 para cada 100 mil habitantes, de acordo com o Ministério da Saúde, podendo evoluir para cirrose, câncer de fígado e até mesmo levando à necessidade de um transplante. A estimativa é de que, no país, mais de 700 mil pessoas tenham a doença³, sendo que a maioria não sabe que convive com ela.

O médico hepatologista, Dr. Paulo Bittencourt, presidente do Instituto Brasileiro do Fígado da Sociedade Brasileira de Hepatologia, explica algumas formas de avaliar a necessidade de fazer um teste: “De um modo geral, é importante ao menos uma vez na vida fazer o teste para hepatite C, principalmente para aquelas pessoas com mais de 40 anos, para indivíduos que convivem com diabetes, pessoas que receberam transfusão de sangue ou transplante de órgãos até 1993, ou que já compartilharam objetos perfurocortantes: por exemplo, laminas de barbear, tesourinhas de unha, seringas e agulhas”.

O médico ainda destaca que o vírus da hepatite B pode ser adquirido por sexo desprotegido ou por transmissão vertical (da mãe para o filho). Como a infecção pelos vírus B e C geralmente é silenciosa e se desenvolve de forma bem lenta ao longo dos anos, o diagnóstico tardio pode trazer graves consequências. A Organização Mundial da Saúde visa a eliminação das hepatites virais até 2030, por isso é tão importante a conscientização para travar o avanço da doença.

Dr. Eric Bassetti, gastroenterologista e diretor médico associado da Gilead Sciences, empresa que tem as hepatites como uma de suas principais áreas terapêuticas de pesquisa e desenvolvimento, explica que para a detecção, basta fazer um exame de sangue, que é rápido, gratuito e está em disponível em qualquer unidade do Sistema Único de Saúde (SUS) ou em redes privadas. Segundo Dr. Bassetti, mesmo com essa facilidade, o grande desafio atualmente é encontrar os pacientes, já que os índices de procura pelos testes ainda são muito baixos. Ele também ressalta que até mesmo a biópsia hepática, muito utilizada no passado, é raramente solicitada hoje em dia.

Se o resultado do exame de hepatite C for positivo, o paciente deve ser encaminhado para um médico especialista, que solicitará os exames complementares para confirmação do diagnóstico e início do tratamento. “Apesar de ser uma infecção grave, até 98% dos pacientes se curam em doze semanas por um tratamento feito com um único comprimido ao dia e que apresenta poucos efeitos adversos. Os tratamentos atuais são de última geração e estão disponíveis na rede pública”, esclarece Dr. Bassetti.  

Perigos do diagnóstico tardio

A Hepatite C é a maior causa de cirrose, câncer e transplante de fígado no mundo. Além das complicações, ela pode desencadear doenças sistêmicas ‐ disfunções que afetam uma série de outros órgãos ou tecidos. Exemplo disso é o desenvolvimento de Diabetes e do Linfoma. O fato de 80% dos casos de a doença serem assintomáticos faz dela um sério problema de saúde pública, já que pode levar décadas para dar sinais e, normalmente, quando se manifesta, apresenta um estágio avançado de comprometimento do fígado.

Referências

¹https://www.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/Manual-de-Condutas-vers%C3%A3o-2_-25.03.2020.pdf

² https://saude.gov.br/saude-de-a-z/hepatite-b

³http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/boletim-epidemiologico-de-hepatites-virais-2019

Sobre a Gilead Sciences

A Gilead Sciences é uma biofarmacêutica dedicada à pesquisa, desenvolvimento e comercialização de terapias inovadoras para prevenção, tratamento e cura de doenças potencialmente fatais, como HIV/Aids, hepatites virais, entre outras. A Gilead foi responsável por grandes conquistas para a saúde e a qualidade de vida ao oferecer o primeiro regime antirretroviral em comprimido único para o tratamento do HIV/AIDS, além de ter revolucionado o tratamento da hepatite C com o primeiro medicamento que apresentou a possibilidade de cura da doença. Presente no Brasil desde 2013 com sede em São Paulo, a Gilead possui operações em mais de 35 países, com matriz em Foster City, Califórnia, nos Estados Unidos.